Prévention des incendies : formulaire d’autodéclaration ou d'absence lors de l’inspection résidentielle Renseignements généraux Identification du propriétaire Nom complet Prénom Nom de famille Identification de l'occupant Nom complet Prénom Nom de famille Adresse de l'occupant Adresse Adresse 2? Ville Code postal Numéro de téléphone Adresse courriel Est-ce que l’un des occupants est une personne à mobilité réduite? Oui Non Note : Si l'occupant de cette adresse est une personne à mobilité réduite, découvrez notre Programme de secours adapté. Système d’alarme et avertisseur de fumée Question #1 Ma résidence est munie d’un système d’alarme intrusion relié à un central Oui Non Question #2 Un avertisseur de fumée est présent et fonctionnel sur chaque étage de ma résidence, incluant le sous-sol Oui Non Note : Les avertisseurs de fumée peints ou sans couvercle sont considérés non-fonctionnels et doivent être remplacés. Avertissement Vous devez procéder aux correctifs nécessaires avant de soumettre votre formulaire. Question #3 Les avertisseurs de fumée sont tous situés au plafond ou à moins de 30 cm du plafond? Oui Non Note : Les avertisseurs de fumée doivent être installés au plafond ou sur les murs à une distance de 10 à 30 cm du plafond. Avertissement Vous devez procéder aux correctifs nécessaires avant de soumettre votre formulaire. Question #4 Les avertisseurs de fumée ont tous moins de 10 ans Oui Non Note : Tous les avertisseurs de fumée âgés de 10 ans ou plus doivent être remplacés. La date est inscrite sur l’appareil ou sous le boitier. Si aucune date n’est inscrite, l’avertisseur de fumée doit être remplacé. Avertissement Vous devez procéder aux correctifs nécessaires avant de soumettre votre formulaire. Avertisseur de monoxyde de carbone Ma résidence comporte un ou plusieurs des éléments ci-dessous : Chauffage à combustion (ex. bois) Appareil au gaz propane ou au gaz naturel (à l'intérieur de ma résidence) Un garage attaché au bâtiment avec un accès direct à ma résidence Ma résidence comporte un ou plusieurs des éléments suivants : chauffage à combustion (ex. bois), appareil au gaz propane ou au gaz naturel (à l'intérieur de ma résidence), un garage attaché au bâtiment avec un accès direct à ma résidence Oui Non Un avertisseur de monoxyde de carbone est présent et fonctionnel dans ma résidence Oui Non Note : Un avertisseur de monoxyde de carbone est obligatoire dans les résidences où il y a un garage attaché à la maison, alimentées au gaz naturel ou possédant un appareil de chauffage à combustion. Avertissement Vous devez procéder aux correctifs nécessaires avant de soumettre votre formulaire. Je possède une bouteille de propane d’une capacité de 100 livres ou plus Oui Non Note : Des autocollants permettant aux services d’urgence d’identifier les résidences renfermant des matières dangereuses sont disponibles gratuitement à la caserne 50, située au 270, rue Valmont. Signature de l'occupant Je confirme avoir procédé à la vérification des éléments mentionnés ci-haut et atteste que les informations inscrites sont véridiques. Note : Vous cherchez le bouton pour soumettre votre formulaire? Assurez-vous d'avoir bien complété le formulaire afin de pouvoir le soumettre. Prenez note qu'il vous sera impossible de soumettre votre formulaire si votre résidence présente des anomalies, par exemple si vous avez répondu « non » aux questions 2, 3 et 4. Envoyer